Fachsprachprüfung – Musterfall 2 (Internistisch)

Fall: 58-jähriger Patient mit akuter Atemnot

1. Strukturierte Anamnese (Dialogform)

Gesprächseröffnung

Arzt: Guten Tag, mein Name ist Dr. … Ich bin der zuständige Arzt. Wie darf ich Sie ansprechen?

Patient: Meier.

Arzt: Herr Meier, was führt Sie heute zu uns?

Patient: Ich bekomme seit heute Morgen schlecht Luft.

Leitsymptom – Dyspnoe

Arzt: Seit wann genau bestehen die Beschwerden?

Patient: Seit etwa vier Stunden.

Arzt: Sind die Beschwerden plötzlich aufgetreten?

Patient: Ja, ganz plötzlich.

Arzt: Tritt die Atemnot in Ruhe oder bei Belastung auf?

Patient: Schon in Ruhe.

Arzt: Haben Sie Schmerzen in der Brust?

Patient: Ja, rechtsseitig, besonders beim Einatmen.

Arzt: Wie würden Sie den Schmerz beschreiben?

Patient: Stechend.

Begleitsymptome

Arzt: Hatten Sie Husten?

Patient: Ja, trocken.

Arzt: Haben Sie Blut gehustet?

Patient: Nein.

Arzt: Ist Ihnen schwindelig oder waren Sie bewusstlos?

Patient: Mir war kurz schwindelig.

Thromboserisikofaktoren

Arzt: Waren Sie in letzter Zeit längere Zeit immobilisiert?

Patient: Ja, ich hatte vor zwei Wochen eine Knieoperation.

Arzt: Haben Sie eine Schwellung oder Schmerzen im Bein bemerkt?

Patient: Das rechte Bein war seit ein paar Tagen etwas geschwollen.

Eigenanamnese

Arzt: Haben Sie bekannte Vorerkrankungen?

Patient: Bluthochdruck.

Arzt: Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

Patient: Ramipril 5 mg täglich.

Arzt: Rauchen Sie?

Patient: Ja, etwa 20 Zigaretten täglich.

Zusammenfassung

Arzt: Ich fasse zusammen: Seit vier Stunden plötzlich aufgetretene Atemnot in Ruhe, rechtsseitiger atemabhängiger Thoraxschmerz, kürzlich erfolgte Knieoperation, Schwellung des rechten Beins. Ist das korrekt?

Patient: Ja.

2. Arzt–Arzt-Gespräch (Fallvorstellung)

Es handelt sich um einen 58-jährigen Patienten mit akut aufgetretener Dyspnoe seit etwa vier Stunden.

Er gibt an, die Atemnot sei plötzlich aufgetreten und bestehe auch in Ruhe. Zusätzlich habe er rechtsseitige atemabhängige Thoraxschmerzen beschrieben. Husten bestehe trocken, Hämoptyse verneine er. Schwindel habe er kurzzeitig verspürt.

Vor zwei Wochen habe er sich einer Knieoperation unterzogen. Seit einigen Tagen habe er eine Schwellung des rechten Beines bemerkt.

Als Vorerkrankung sei eine arterielle Hypertonie bekannt. Eine Dauermedikation mit Ramipril 5 mg täglich nehme er ein. Er rauche etwa 20 Zigaretten pro Tag.

Bei der Untersuchung zeigt sich eine Tachykardie mit 110/min sowie eine leichte Tachypnoe. Die Sauerstoffsättigung beträgt 90 % unter Raumluft. Das rechte Unterschenkel ist geschwollen und druckschmerzhaft.

Laborchemisch zeigt sich ein erhöhter D-Dimer-Wert. In der CT-Angiographie bestätigt sich der Verdacht auf eine Lungenembolie.

Die Diagnose lautet: Akute Lungenembolie bei tiefer Beinvenenthrombose. Eine therapeutische Antikoagulation wird eingeleitet.

3. Arztbrief

Klinik für Innere Medizin
Musterkrankenhaus
Musterstraße 10
12345 Musterstadt

An die weiterbehandelnde Hausärztin / den weiterbehandelnden Hausarzt

Betreff: Herr Meier, 58 Jahre – Akute Lungenembolie

Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten über die stationäre Behandlung des oben genannten Patienten.

Anamnese:
Der Patient habe angegeben, seit etwa vier Stunden plötzlich unter Atemnot zu leiden. Zusätzlich habe er rechtsseitige atemabhängige Thoraxschmerzen beschrieben. Hämoptyse habe er verneint. Vor zwei Wochen habe er sich einer Knieoperation unterzogen. Seit einigen Tagen habe er eine Schwellung des rechten Beines bemerkt. Als Vorerkrankung sei eine arterielle Hypertonie bekannt.

Befund:
Bei Aufnahme bestand eine Tachykardie sowie eine reduzierte Sauerstoffsättigung. Das rechte Bein war geschwollen und druckschmerzhaft. Laborchemisch zeigten sich erhöhte D-Dimere. Die CT-Angiographie bestätigte eine Lungenembolie.

Therapie und Verlauf:
Es wurde eine therapeutische Antikoagulation eingeleitet. Der klinische Verlauf war stabil.

Empfehlung:
Fortführung der Antikoagulation gemäß Leitlinie. Regelmäßige hausärztliche Kontrolle.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

Dr. med. …
Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin

Kenntnisprüfung – Neurologischer Musterfall

Fall: 72-jähriger Patient mit akuter Halbseitenlähmung

1. Strukturierte Falldarstellung

Es handelt sich um einen 72-jährigen Patienten, der sich mit akut aufgetretener rechtsseitiger Hemiparese sowie Sprachstörung vorstellt. Der Symptombeginn lag vor etwa 90 Minuten.

Anamnestisch bestehen eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus Typ 2 sowie Vorhofflimmern. Eine orale Antikoagulation besteht nicht.

Bei Aufnahme zeigt sich eine rechtsbetonte Hemiparese, eine Fazialisparese rechts sowie eine expressive Aphasie. Der NIHSS-Score beträgt 12 Punkte.

2. Problemdefinition

Akutes fokal-neurologisches Defizit bei vaskulären Risikofaktoren. Verdacht auf akuten ischämischen Schlaganfall im Stromgebiet der linken A. cerebri media.

3. Differenzialdiagnosen

• Ischämischer Schlaganfall (am wahrscheinlichsten)
• Intrazerebrale Blutung
• Subdurales Hämatom
• Hypoglykämie
• Postiktaler Zustand (Todd’sche Parese)
• Hirntumor mit akuter Dekompensation

Aufgrund des plötzlichen Beginns und der vaskulären Risikokonstellation steht ein ischämischer Insult im Vordergrund. Eine Blutung muss jedoch bildgebend ausgeschlossen werden.

4. Diagnostisches Vorgehen

Unverzügliche native CCT zum Ausschluss einer intrazerebralen Blutung. Zusätzlich CT-Angiographie zur Beurteilung eines großen Gefäßverschlusses. Blutzuckerkontrolle zum Ausschluss einer Hypoglykämie. Labor inklusive Gerinnung. EKG zur Detektion eines Vorhofflimmerns.

Bei Ausschluss einer Blutung und innerhalb des therapeutischen Zeitfensters Indikationsprüfung zur systemischen Thrombolyse.

5. Therapeutisches Vorgehen

Bei fehlenden Kontraindikationen Durchführung einer intravenösen Thrombolyse mit rt-PA innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn.

Bei Nachweis eines proximalen Gefäßverschlusses Indikation zur mechanischen Thrombektomie innerhalb des erweiterten Zeitfensters gemäß Leitlinie.

Begleitend Blutdruckkontrolle, Blutzuckereinstellung, Monitoring auf der Stroke Unit.

Sekundärprophylaxe: Bei kardioembolischer Genese Einleitung einer oralen Antikoagulation. Optimierung der antihypertensiven Therapie. Diabeteseinstellung. Rauchstoppberatung.

6. Mögliche Komplikationen

• Hämorrhagische Transformation
• Hirnödem mit Einklemmung
• Aspirationspneumonie
• Epileptische Anfälle
• Rezidivinsult

7. Prognose

Die Prognose hängt vom initialen neurologischen Defizit, der Zeit bis zur Reperfusion sowie dem Alter des Patienten ab. Frühe Rekanalisation verbessert das funktionelle Outcome signifikant.

8. Typische Prüferfragen

• Wie definieren Sie das therapeutische Zeitfenster?
• Welche absoluten Kontraindikationen bestehen für eine Lysetherapie?
• Wie unterscheiden Sie klinisch eine Blutung von einem Infarkt?
• Wann beginnen Sie mit der Antikoagulation nach kardioembolischem Insult?
• Was ist die Pathophysiologie des ischämischen Penumbra-Konzepts?